申請書ダウンロード

下記の手順に沿って、案内を確認のうえ申請書類をダウンロードしてください。

STEP 1

まずはじめに記入方法をご確認ください


※記入ミスや書類不備を防ぐため、ダウンロードの前に必ずご一読をお願いします。

STEP 2

申請書のダウンロード

※ゆうちょ銀行の口座番号は、全銀システム対応の番号をご記入ください。

※PDFファイルが開けない場合は Adobe Acrobat Reader をインストールしてください(無料)。

提出書類

1. 申請書(給付申請書 / 振込依頼書・誓約書)
「連絡先」は本人以外の連絡先をご記入ください。祖父母・叔父叔母・兄弟姉妹など、緊急時に連絡が取れる方をお書きください。

2. 在学証明書
在学校長(または学長)の証明をもらってください。

3. 推薦書(書式自由)
推薦書の参考書式も利用可能です。

4. 戸籍謄本
市区町村役場にて発行したものを同封してください。

申請要項は事情に合わせて変更する場合があります。ご不明な点は事務局までお電話ください。

変更履歴

2026年04月12日:事務局移転に伴い、住所の記載を変更

2020年10月28日:大学生・専門学生用の申請書を削除(申請条件変更に伴う)

2019年11月19日:「申請書の記入に関する説明」を追加

2019年11月15日:必要書類に「戸籍謄本」を追記

2014年04月25日:ゆうちょ口座番号に関する注記を更新

申込先・連絡先

3.11 ロータリー東日本大震災青少年支援連絡協議会
〒103-0026 東京都中央区日本橋兜町13‐1 兜町偕成ビル別館 1階
国際ロータリー第2580地区ガバナー事務所内
TEL:03-5250-2050 / FAX:03-4586-6393
メール:mail@kibounokaze.com